Metformin 之後的大老二之爭, TZD or SU ?

Metformin 目前是糖尿病治療的第一線用藥,但是 metformin 之後到底要加上哪一種藥物比較好則尚無定論,須依照每個病人的不同狀況來決定。

目前進行中的 GRADE trial 可以給我們一部分的解答,但是 GRADE trial 主要是比較 metformin 之後分別加上不同四種藥物的降 A1C 效果,包括 sulfonylureas、DPP-4 inhibitor、GLP-1 analog 與 basal insulin。而且 GRADE trial 並沒有納入 TZD 及 SGLT-2 inhibitor。

這個月發表的 TOSCA.IT (Thiazolidinediones Or Sulfonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial) trial 則是 head-to-head 比較 metformin 之後第二線使用 pioglitazone 或 sulfonylureas 對於 CVD 的影響。

由於十多年前 pioglitazone 有個 PROactive trial 也是看 pioglitazone 的 CVD risk,所以就兩個一起看看吧!不過 TOSCA.IT 的對照組是 SU,而 PROactive trial 的對照組則是 placebo!

先看看基本資料:

兩個 trials 收納的族群 DM duration 都約 8 年,A1C 也都不到 8%。

這邊可以看到 TOSCA.IT trial 血壓及血脂控制的比較好一點(十多年了也該有點進步吧)

TOSCA.IT 的患者只有約 10% 有 CVD history,而 PROactive 則是超過一半!

這也反應在 CV 用藥的比例上。

我們看 TOSCA.IT 研究的結果:

經過將近 5 年的時間,pioglitazone 與 SU 在 CVD events 上兩者之間並沒有達到統計學上有意義的差異!

  • 而 A1C 在兩者之間的差異也僅僅是 7.24% vs. 7.30% (p=0.01)。
  • 但是 pioglitzone 有比較少發生低血糖的機會 (10% vs. 34%, p<0.001) 。
  • 體重兩者平均也都增加約不到 2 kg。
  • Durability 部分就是 pioglitazone 要比 SU 來得好。

至於 heart failure、bladder cancer 跟 fracture 部分也都沒有差異!


TOSCA.IT 的結果提供了 pioglitazone 與 SU 作為 metformin 之後第二線用藥的 5 年數據,在 CV 或其它安全性部分兩者無庸置疑,pioglitazone 比 SU 降 A1C 要來得好一點,durability 也比較好,低血糖發生機會少,體重增加其實差不多。

Pioglitazone 的這些特性其實都符合我們在選擇糖尿病用藥時非常重要的考慮因素!


參考資料:

  1. Vaccaro O, et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Sep 12. Epub ahead of print
  2. Nathan DM, et al. Rationale and design of the glycemia reduction approaches in diabetes: a comparative effectiveness study (GRADE). Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2254-61.
  3. Dormandy JA, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1279-89.

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